【社会保険制度】病気やけがをしたときに役に立つ医療保険制度について解説します。

皆さんは、社会保険制度についてどれくらい理解していますか?

ぼんぴと
ぼんぴと

社会の授業で習ったような気はするけど、よくわからないなあ。

給料から天引きで保険料を支払っていることは認識していますが、実際どのような制度なのかはいまいちよくわからない方もいるのではないでしょうか。

そんな方たちのために、社会保険制度というものがどのような制度なのかを解説していきます。

こんな人におすすめ
  • 社会保険制度についてよくわからない
  • 仕組みを理解しておきたい

では、早速本題に入っていきましょう。

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社会保障制度とは?

社会保障制度 

社会保障制度とは、病気、けが、出産、障害、死亡、高齢化、失業などで国民が生活の困難に直面した場合に、国や地方自治体が国民の生活を保障する制度のことです。

日本国憲法の第二十五条が根拠に社会保障制度が定められています。

日本国憲法 第二十五条 

すべて国民は、健康で文化的な最低限度の生活を営む権利を有する。

 国は、すべての生活部面について、社会福祉、社会保障及び公衆衛生の向上及び増進に努めなければならない。

日本国憲法 | e-Gov法令検索

社会保障制度は大きく4つに分けられます。

①社会保険

病気、けが、出産、障害、死亡、高齢化、失業などの将来のリスクに備え国民があらかじめ保険に加入しておきます。そして、保険事故が起こった場合に、金銭などの必要な給付を受け取る制度です。

②公的扶助

生活保護制度など、最低限の生活水準を下回るものに対して、租税を財源として給付を行い生活の扶助をします。

③社会福祉

高齢者、障害者、児童、母子家庭など社会生活上のハンディキャップを有するものに、そのハンディキャップを緩和、解消するために行われる援助のことです。

④公衆衛生

病気の予防や清潔な環境を維持するための国の事業です。

これらのなかで社会保障制度の中心となるのが社会保険です。

今回は医療保険について、ピックアップします。

社会保険の内容
  • 労働災害補償保険
  • 雇用保険
  • 医療保険(健康保険、国民健康保険)
  • 年金保険(厚生年金保険、国民年金)
  • 介護保険

医療保険について

日本の医療保険制度は、国民皆保険となっており国内に住所がある人は全員加入対象になります。

また、健康保険と国民健康保険の2種類があり、いずれかに加入することになります。

主に会社員などを対象とするのが健康保険、自営業者などを対象にするのが国民保険です。

健康保険

健康保険は会社員などの被用者の業務外の事由による病気、けが、死亡、出産について保険給付を行う制度です。

①加入対象

健康保険の被保険者は、健康保険の適用事業所に使用される(会社員などがこれに当たる)75歳未満の方が対象です。

個人事業主は被保険者になることができないので、国民保険に加入する必要があります。

また、被保険者の収入によって生活している3親等内の親族等も対象として、被扶養者として保険給付を受けることができます。

被扶養者の範囲とその要件については、以下の表の通りです。

被扶養者の範囲要件
被保険者の直系尊属、配偶者、子、孫、弟妹、兄姉主として生計を維持
上記以外の3親等内の親族主として生計を維持、かつ、同居
被扶養者の範囲

さらに、被扶養者と認定される年収基準があります。これは被保険者の収入によって生計を維持しているかの基準になります。

被保険者と同居している場合と別居している場合では、少し条件が異なります。

※60歳未満の場合

①同居している場合

年間収入が130万円未満かつ、被保険者の年間収入の2分の1未満であること。

②別居している場合

年間収入が130万円未満かつ、年間収入が被保険者からの援助による収入額(仕送り額)より少ないこと。

①と②が被扶養者と認定されるための年収基準です。

ちなみに60歳未満の方の条件です。

60歳以上になると、上記の年間収入が130万円未満という条件から180万円未満に条件が変わります。なお、この年間収入には公的年金による収入も含まれています。

※60歳以上の場合

①同居している場合

年間収入が180万円未満かつ、被保険者の年間収入の2分の1未満であること。

②別居している場合

年間収入が180万円未満かつ、年間収入が被保険者からの援助による収入額(仕送り額)より少ないこと。

②健康保険の保険料

健康保険の保険料は、被保険者の給料とボーナスの額によって決まります。標準的な月額と賞与額に一定の保険料率を乗じて計算されます。

基本的に健康保険料は、被保険者と事業主が2分の1ずつ負担します。つまり、半分は会社が負担してくれます。

保険料は、会社が給料やボーナスの支払い時に天引きをし、会社負担分と合わせて納付します。

なお、産前産後休業期間中や育児休業中は、被保険者負担分と会社負担分の保険料は免除されます。

③保険給付の種類

健康保険の給付は、原則、診療や投薬などの医療サービスを受ける現物給付であるが、現金で給付を受ける現金給付もあります。

被保険者の主な給付の内容として、療養の給付、療養費、保険外併用療養費、高額療養費、傷病手当金、出産育児一時金、出産手当金、埋葬料などがあり、

被扶養者の給付では、家族療養費、高額療養費、家族出産一時金、家族埋葬料などがあります。

以下、表にまとめます。

保険事故被保険者への給付被扶養者への給付
病気やケガをした療養の給付家族療養費
医療費を自己負担した療養費 家族療養費
保険対象外の先進医療を受けた保険外併用療養費 家族療養費
医療費が高額になった高額療養費 高額療養費
病気やけがで会社等を休んだ傷病手当金
出産のために会社等を休んだ出産手当金
出産をした出産育児一時金家族出産一時金
死亡した埋葬料家族埋葬料
健康保険の主な給付

病気やケガをした場合など、医療サービスを受ける場合に、保険で給付を受けることで自己負担額が軽減されます。

詳しい金額などの解説は割愛しますが、健康保険に加入していることでいざという時に、安くで医療サービスを受けることができます。

国民健康保険

①加入対象

国民健康保険は健康保険などに加入していない人を対象としています。主に自営業者などがこれに当たります。

健康保険などに加入していない人は、強制的に国民健康保険に加入する必要があります。

国民健康保険には被扶養者という制度はなく、世帯主に扶養されている者も被保険者として加入します。

②国民健康保険の保険料

国民健康保険の保険料は、都道府県の示す標準保険料率を参考に算出するため、各都道府県によって変わります。

前年の所得や家族構成などをもとに計算されるが、最高限度額は定められています。

また、世帯主に扶養される者も保険料を支払わなければならないので、扶養家族の保険料は世帯主が支払います。

③保険給付の種類

労災保険の対象となる場合を除き、国民健康保険は健康保険と異なり、業務上の傷病であっても給付の対象になります。

給付内容は、健康保険とほぼ同様です。しかし、傷病手当金は、国民健康保険では任意給付となっており、ほとんど実施されていません。

まとめ

社会保険制度について、解説しました。主に、健康保険と国民健康保険について説明を行っております。

いずれも、おおよそは同じ内容でしたが、若干の違いがありましたので、注意が必要です。

国の制度で、保険加入は義務付けられていますが、それは、適切な医療サービスを受けられるように整備されたものです。

給料から天引きされ、手取りが減ることは嫌なことかもしれませんが、国民から集めたお金で医療が成り立っていると考えれば、仕方のないことと思えるのではないでしょうか。

最後までお読みいただきありがとうございました。

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